ОН-ЛАЙН КОНСУЛЬТАЦИИ

Ниже Вы найдете он-лайн формуляр, который Вы можете заполнить и отправить вместе с рентген-снимками непосредственно в мою клинику. Я постараюсь связаться с Вами максимально быстро.

 

Имя *

возраст*

Электронная почта*

Телефон

Адрес *

Когда и где у Вас начались боли? *

Как Вы считаете, из-за чего возникли боли? (поднятие тяжелых предметов, несчастный случай?) *

В каком положении боли усиливаются? (лежа, сидя, стоя, при ходьбе?) *

Когда болевые ощущения уменьшаются? (напр., в положении сидя, при наклоне вперед) *

У Вас наблюдается ограничение в движениях, упадок сил? *

У Вас возникают периодически или постоянно ощущение, напоминающее ползание мурашек или чувство онемения? *

Уже были сделаны снимки Магнитный резонанс
(МРТ или компьютерная томография СТ)? Если да, то когда, есть ли диагноз? *

Какие диагнозы поставлены на сегодня? *

Было ли уже оперативное вмешательство или рекомендации
для оперативного вмешательства?Если да, какие? *

Дополнительная информация

* требуется

Seite drucken


Comments are closed.