استشارة مباشرة

لإستشارة عبر الإنترنت
يمكنكم تعبئة الإستمارة المرفقة أدناه وإرسالها لي مباشرة عبر الإنترنت، أو طباعتها وتعبئتها ثم إرسالها مع الصور المتوفرة إلى عنوان عيادتي في ميونخ. اتصل
وسأبادر إلى الإتصال بكم على وجه السرعة. إنني أقدم لكم هذه الخدمة مجانا باستثناء رسوم إعادة البريد إليكم.

 

الإسم *

العمر *

البريد الإلكتروني *

الهاتف

العنوان البريدي *

منذ متى تشكو من الآلام وأين؟ *

ما سبب الآلام حسب تقديرك؟ (حمل ثقيل، حادث) *

ما هي الوضعية التي تبرز فيها حدة الآلام؟
(أثناء الإستلقاء، الجلوس، الوقوف، المشي) *

ما هي الحركة التي تخفف من الآلام؟ (مثل الجلوس، الإنحناء) *

هل تعاني من تقييد في الحركة أو تراجع في القوة؟ *

هل تعاني من شعور الخدر (التنمل)
أو فقد الإحساس سواء كان مؤقتا أو مستمرا؟ *

هل قمت بإجراء الصور اللازمة (المرنان المغناطيسي أو التصوير الطبقي)؟
إن كان الجواب نعم متى *

وأين التقرير الطبي؟ *

ما هو التشخيص الذي تم تقريره حتى الآن؟ *

هل أجريت لك عملية جراحية أو تم نصحك بإجراء
عملية؟ متى وما هو نوع العملية؟
ملاحظات

* مطلوب

Seite drucken


Comments are closed.