Online Sprechstunde

Sie können den unten stehenden Fragebogen online ausfüllen und direkt via E-Mail an mich senden oder ihn ausdrucken und mit Bildern an meine Praxis schicken - Kontakt .
Sobald wie möglich werde ich mich mit Ihnen in Verbindung setzen. Dieser Service ist für Sie kostenlos, mit Ausnahme des Portos der Rücksendung Ihrer Unterlagen.

ONLINE FRAGEBOGEN:

Ihr Name:
Ihr Alter:
Ihre E-Mail Adresse:
Ihre Telefonnummer:
Ihre Postanschrift:

Seit wann haben Sie Schmerzen und wo?

Worauf führen Sie die Beschwerden zurück? (schweres Heben, Unfall?)

In welcher Lage sind Ihre Beschwerden besonders stark?
(Liegen, Sitzen, Stehen, Gehen?)

Was wirkt erleichternd? (z.B. Sitzen, Vornüberbeugen)

Haben Sie Bewegungseinschränkung, Kraftminderung?

Bestehen Kribbelgefühle (Ameisenlaufen) oder Taubheit zeitweise oder andauernd?

Wurden bereits Bilder (Kernspin oder CT) gemacht? Wenn ja wann, Befund?

Welche Diagnosen wurden bis jetzt gestellt?

Wurden Sie bereits operiert oder ist eine Operation empfohlen?
Wenn ja, welche?

Bemerkungen

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