Ambulatorio online

Può compilare online il modulo sottostante e inviarmelo direttamente per email o stamparlo e spedirlo al mio studio insieme con le immagini – Contatto.
Mi metterò in contatto con Lei appena mi sarà possibile. Questo servizio è gratuito, dovrà solo pagare le spese postali affinché possa rispedirle i documenti.

 

Nome *

Età *

Indirizzo email *

Numero di telefono

Indirizzo *

Da quando ha dolori e dove? *

Quali sono le cause del dolore? (ha sollevato dei pesi, ha subito un incidente?) *

In quale posizione sente più dolore? (da coricato, da seduto, stando in piedi, camminando?) *

Cosa Le allieva il dolore? (p.es. sedersi, piegarsi in avanti) *

Non riesce a fare determinati movimenti, ha meno forza? *

Sente dei formicolii o è insensibile a intervalli o continuamente?*

Sono già state fatte delle immagini (risonanza magnetica nucleare o tomografia computerizzata)?
Se sì, a quando risalgono, ha dei reperti a disposizione? *

Cosa le è stato diagnosticato finora? *

È già stato/a operato/a o Le è stata consigliata un'operazione?
Se sì, quale? *

Osservazioni

* Richiesto

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