Consultation en ligne

Vous pouvez compléter en ligne le formulaire ci-dessous et me l’adresser directement par e-mail ou l’imprimer et l’envoyer avec les images à mon cabinet de consultation – contact .
Je me mettrai en relation avec vous dès que possible. Ce service est gratuit pour vous, à l’exception des frais de port pour le renvoi de vos documents.

 

Votre nom *

Votre âge *

Votre adresse e-mail *

Votre numéro de téléphone

Votre adresse postale *

Depuis quand et où ressentez-vous des douleurs? *

A quoi attribuez-vous ces douleurs? (soulèvement d'un objet lourd, accident?) *

Dans quelle position vos douleurs sont-elles particulièrement fortes?
(position allongée, position assise, station debout, pendant la marche?) *

Qu'est-ce qui vous soulage? (par ex. être assis, se pencher vers l'avant) *

Êtes-vous limité dans vos mouvements, votre force est-elle diminuée? *

Ressentez-vous des picotements (fourmillements) ou des engourdissements,
parfois ou continuellement? *

Avez-vous déjà passé une IRM ou un scanner? Si oui, quand, résultat? *

Quels sont les diagnostics qui ont été établis jusqu'à présent? *

Avez-vous déjà été opéré ou vous a-t-on conseillé une opération? Si oui, laquelle? *

Remarques

* Champ obligatoire

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