Online-Sprechstunde

Sie können den unten stehenden Fragebogen online ausfüllen und direkt via E-Mail an mich senden oder ihn ausdrucken und mit Bildern an meine Praxis schicken – Kontakt.

Sobald wie möglich werde ich mich mit Ihnen in Verbindung setzen. Dieser Service ist für Sie kostenlos, mit Ausnahme des Portos der Rücksendung Ihrer Unterlagen.

Bitte füllen Sie alle Felder aus, damit ich mir einen guten Überblick verschaffen kann.

Ihr Name *

Ihr Alter *

Ihre E-Mail-Adresse *

Ihre Telefonnummer (bitte angeben, wenn Rückruf erwünscht )

Ihre Postanschrift *

Seit wann haben Sie Schmerzen und wo?

Worauf führen Sie die Schmerzen zurück? (schweres Heben, Unfall?)

In welcher Lage sind Ihre Schmerzen besonders stark? (Liegen, Sitzen, Stehen, Gehen?)

Was wirkt erleichternd? (z.B. Sitzen, Vornüberbeugen?)

Bestehen Kribbelmissempfindungen (Ameisenlaufen) oder Taubheit, zeitweise oder andauernd?

Haben Sie Bewegungseinschränkung, Kraftminderung?

Wurden bereits Bilder (Kernspin oder CT) gemacht? Wenn ja, wann, Befund?

Welche Diagnosen wurden bis jetzt gestellt?

Wurden Sie bereits operiert oder ist eine Operation empfohlen? Wenn ja, welche?

Bemerkungen

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